Křečové žíly během těhotenstvíje ektázie žilních cév, která vznikla v gestačním období a je s ní patogeneticky spojena. Projevuje se závažností, parestézií, bolestmi dolních končetin a zevních genitálií, otoky, záškuby svalů, trofickými kožními lézemi. Je diagnostikována vyšetřením, metodami ultrazvukového angioscanningu. Během těhotenství je léčba obvykle omezena na kompresní terapii s korekcí spánku a odpočinku, fyzické aktivity a výživy. Možná jmenování flebotonik, fleboprotektorů, antikoagulancií, antiagregačních látek. Chirurgická léčba se obvykle používá po porodu.
Obecné informace
Křečové žíly (křečové žíly) jsou jedním z nejčastějších vaskulárních onemocnění souvisejících s gestačním obdobím. Podle studií trpí venózní patologií až 15-20% lidí, zatímco 2/3 z nich jsou ženy a 60-80% případů venózní ektázie vzniklo v důsledku těhotenství. Toto onemocnění je obvykle diagnostikováno poprvé u mladých pacientů, z nichž 75% je mladších 30 let. Ve více než dvou třetinách případů debutuje klinika křečových žil po 20. týdnu prvního těhotenství. Význam včasné diagnostiky křečových žil je spojen s vysokou pravděpodobností fetoplacentární nedostatečnosti a rizikem fatálních tromboembolických komplikací při absenci adekvátní léčby.
Důvody
S přihlédnutím ke statistickým údajům o výskytu křečových žil během těhotenství většina odborníků v oboru porodnictví a gynekologie považuje toto onemocnění za komplikaci těhotenství. Predispozičním faktorem způsobujícím vaskulární ektasii u 91% pacientů je geneticky podmíněné selhání pláště střední žíly, při kterém je sníženo množství kolagenové látky a zvýšen obsah polysacharidů. Vývoj křečových žil u ústavně predisponovaných žen během těhotenství usnadňují:
- Zvýšený objem cirkulující krve. Přírůstek BCC u těhotných žen se pohybuje od 30-50% (při přepravě 1 dítěte) do 45-70% (pokud jsou v děloze 2 nebo více plodů). Tento kompenzační mechanismus umožňuje zajistit dostatečné zásobení krve dítětem, životně důležitými orgány ženy a fetoplacentárním systémem.
- Hormonální úprava během těhotenství. Během těhotenství vaječníky a placenta intenzivně vylučují progesteron a relaxin. Pod vlivem těchto hormonů se uvolňují hladká svalová vlákna žil a dochází ke strukturální rekonstrukci pojivové tkáně. Výsledkem je, že se cévní stěna snáze vyrovnává se zvýšeným intravenózním tlakem.
- Cévní komprese těhotnou dělohou. Rostoucí děloha stlačuje dolní dutou žílu a iliakální žíly. Odtok krve z pánve a dolních končetin je narušen, zvyšuje se intravaskulární tlak, který vyvolává protahování žilních stěn. Vliv tohoto faktoru hraje klíčovou roli při tvorbě křečových žil po 25. týdnu těhotenství.
- Změny v systému hemostázy. Jak se blíží porod, klesá fibrinolytická aktivita krve a zvyšuje se počet koagulačních faktorů. Tento adaptační mechanismus je zaměřen na snížení objemu fyziologické ztráty krve během porodu. To zvyšuje pravděpodobnost trombózy patologicky změněných žil.
Dalším etiofaktorem přispívajícím k nástupu křečových žil u těhotných žen je snížení fyzické aktivity. Při nedostatečné práci kosterních svalů se zvyšuje stagnace krve v nohou a pánvi. Situace se zhoršuje v přítomnosti nadváhy, při které dochází k ještě většímu zvýšení objemu krve cirkulujícího ve vaskulárním lůžku pacienta.
Patogeneze
Výchozím bodem ve vývoji křečových žil během těhotenství je narušení kompenzačních schopností chlopňového aparátu žilní sítě. V důsledku zvýšení BCC a mechanické překážky odtoku z dolních končetin, když jsou stlačeny hlavní žíly, krev vyvíjí zvýšený tlak na cévní stěnu. Geneticky zděděné selhání vláken pojivové tkáně je zvýšeno relaxací hladkého svalstva cév při působení progesteronu. V důsledku toho se lumen žíly rozšiřuje, ventily se zastaví, krev se ukládá v cévním systému dolních končetin. Jak se onemocnění vyvíjí, patologický proces se může rozšířit do cév vulválního prstence, pochvy a malé pánve.
Klasifikace
Hlavními kritérii pro systematizaci forem křečových žil jsou anatomická prevalence žilní stagnace a závažnost onemocnění. Tento přístup umožňuje diferencovaný výběr léčebných režimů pro různé varianty poruchy. S přihlédnutím k zapojení různých orgánů do procesu se rozlišují křečové žíly dolních končetin, vulvární křečové žíly, křečové žíly pánevních orgánů. Podle závažnosti klinických příznaků se rozlišují následující stadia expanze žilních cév dolních končetin:
- kompenzované křečové žíly. Neexistují žádné vnější známky vaskulární ektázie, těhotná žena zaznamenává únavu nohou do konce dne, nepohodlí lýtkových svalů během cvičení a rychlou chůzi.
- Subkompenzované křečové žíly. Na pokožce se objeví cévní vzor („hvězdy“). Večer nohy bobtnají, v noci jsou křeče, necitlivost, bolest. Modřiny a škrábance se hojí déle než obvykle.
- Dekompenzované křečové žíly. Pacient se neustále obává bolesti nohou, zvyšuje se otok. Žíly jsou výrazně zvětšené, sukovité. Kůže je hyperpigmentovaná. Existují známky ekzému a trofických poruch.
U pánevních křečových žil u těhotných žen se onemocnění vyvíjí také postupně. V první fázi průměr postižených cév v žilním plexu pánve nepřesahuje 5, 0 mm. Při druhém procesu se účastní děloha nebo vaječníky, lumen cév je 6, 0-10, 0 mm. Třetí je charakterizována ektázií žil více než 10 mm s celkovým postižením všech pánevních žilních plexů.
Příznaky křečových žil
U 80–82% pacientů má onemocnění debut s pocitem tíže, napětí, „bzučení“ v nohou, zvyšujícího se večer a při fyzické námaze. Symptomatologie křečových žil se postupně zvyšuje. Jak onemocnění postupuje v některých oblastech svalů, vzniká bolest, která se nejprve vyvíjí při dlouhodobém stání při fyzické práci. V nejzávažnějších případech se bolest stává konstantní a její intenzita může být tak výrazná, že těhotná žena má potíže s nezávislým pohybem. Až 60% pacientů zaznamenává křeče lýtkových svalů, až 40-50% - ztráta citlivosti, necitlivost nohou, až 30% - svědění.
V subkompenzovaném stadiu křečových žil se objevují vnější známky expanze povrchových žil. Nejprve se na kůži vytvoří oblasti retikulárních cév a telangiektázie („reticules“ a „hvězdy“). Následně se žilní vzor zřetelně odlišuje. Žíly vypadají rozšířené, spletité, případně nodulární. Šíření procesu ektázie do hlubokých cév je doloženo výskytem otoků v hlezenních kloubech a dolních končetinách. S dekompenzací křečových žil vypadá kůže nohou hyperpigmentovaná, vyvíjí se ekzém. Pokud patologie vznikla dlouho před těhotenstvím, je možná dystrofie podkožní tukové tkáně, trofické vředy.
U 4% pacientů postihuje toto onemocnění žíly vulvy, pochvy a malé pánve. Při vulválních a vaginálních křečových žilách jsou v oblasti vnějších genitálií pozorovány nepohodlí, roztažení, tíha, svědění. Může dojít k otoku perinea a stydkých pysků, kontaktní krvácení z pochvy po sexu. Syndrom přetížení pánve se projevuje tažením nebo bolestivými bolestmi v dolní části břicha, které vyzařují do dolní části zad, křížové kosti, slabin a vnějších genitálií. Charakteristická je dyspareunie (bolestivost při pohlavním styku). V závažných případech jsou detekovány dysurické poruchy.
Komplikace
Při nedostatečné léčbě může být křečové žíly u těhotných žen komplikovány vývojem trofických vředů, erysipel, tromboflebitidy, trombózy povrchových a hlubokých žil, tromboembolismu plic a dalších velkých cév během porodu. Ve 40-45% případů dochází k placentární nedostatečnosti při akutní a chronické hypoxii plodu. U 25% pacientů jsou pozorovány abnormality porodu (slabost pracovních sil, diskoordinace kontraktilní aktivity myometria). U vaginálních křečových žil je možný masivní traumatický průběh poporodního období. Téměř třetina porodních žen má defekty v oddělení placenty a výtoku z placenty. Dlouhodobými důsledky křečových žil, ke kterým dochází během těhotenství, jsou hemoroidy, invalidizace chronické žilní nedostatečnosti a bolesti pánve.
Diagnostika
S výskytem charakteristických kožních známek diagnóza křečových žil během těhotenství obvykle nepředstavuje žádné potíže. Úkolem diagnostické fáze je určit fázi a lokalizaci venózní ektázie, vyloučit další příčiny, které mohou způsobit stagnaci vaskulatury dolních končetin. Nejinformativnější metody průzkumu jsou:
- Inspekce křesla. Studie odhalila na vulvární oblasti a na vnitřních stehnech charakteristické změny v žilních cévách - ektázie, křehkost, nodulita. Otok stydkých pysků a perinea je možný. Při pohledu do zrcadel vypadá vaginální sliznice hypertrofovaná, cyanotická. Vaginální klenby s bimanuální palpací jsou vyhlazené, často bolestivé.
- USDG venózního systému. V průběhu ultrazvukového skenování se hodnotí tvar a průměr cév, jejich délka, anatomická poloha a stav stěny. Metoda umožňuje určit větvící zóny, konzistenci ventilového aparátu, průchodnost žil, přítomnost a směr refluxu. Můžete skenovat jak cévy dolních končetin, tak dolní dutou žílu (IVC ultrazvuk).
- Duplexní skenování cév dolních končetin. Výhodou neinvazivní metody, která kombinuje tradiční ultrazvukové a dopplerovské studie, je nejen získání podrobných informací o parametrech průtoku krve, ale také vizualizace žilní sítě. Duplexní angioscanning se používá pro komplexní hodnocení stavu povrchových, perforujících a hlubokých cév.
Radiodiagnostické metody (varikografie, selektivní ovarykografie, vzestupná flebografie končetin, pánevní flebografie, CT venografie, fleboscintigrafie atd. ) se během těhotenství používají v omezené míře kvůli možnému negativnímu účinku na plod. V obtížných případech, s podezřením na pánevní křečové žíly, je diagnostická laparoskopie prováděna s opatrností. Diferenciální diagnostika křečových žil dolních končetin se provádí s kapkami těhotných žen, srdečním selháním, lymfedémem, akutní trombózou žilního systému. Křečové žíly malé pánve musí být odlišeny od genitální endometriózy, chronické zánětlivé patologie pánevních orgánů, submukózních a subserózních děložních myomů, cyst a jiných nádorů vaječníků. Kromě pozorování porodníka-gynekologa se pacientovi doporučuje konzultovat phlebologa, kardiologa a onkologa.
Léčba křečových žil během těhotenství
Hlavním cílem léčby křečových žil u těhotných žen je zastavit progresi poruchy, zmírnit závažnost klinického obrazu a předcházet možným tromboembolickým komplikacím. Za vhodnější jsou považovány nelékové metody, v případě potřeby doplněné farmakoterapií v bezpečných obdobích těhotenství:
- kompresní terapie. Ženě s potvrzenou diagnózou křečových žil se doporučuje nosit ji denně po celou dobu těhotenství, používat elastické obvazy, speciální kompresní punčocháče nebo punčochy 1-2 kompresní třídy během porodu a po porodu. Kompresní léčba mechanickým zmenšením průměru povrchových žil urychluje průtok krve, snižuje otoky a ucpání.
- Bylinné flebotoniky a fleboprotektory. Účinek užívání léků této skupiny je spojen se zvýšením tónu venózní stěny, snížením její propustnosti, zlepšením mikrocirkulace, reologickými vlastnostmi odtoku krve a lymfy. Výhodou většiny bioflavonoidů je, že mohou být použity během těhotenství a kojení. Flebotonické léky jsou předepisovány jak ve formě tablet, tak externě.
- Antikoagulancia a antiagregační látky. V přítomnosti příznaků naznačujících tendenci ke zvýšené koagulaci a hrozbě rozvoje DIC se léky s antitrombotickou aktivitou používají opatrně. Pro zlepšení reologie krve a vaskulární mikrocirkulace se ukazují farmaceutická činidla, která zabraňují agregaci krevních destiček a mají angioprotektivní účinek.
Těhotným ženám s křečovými žilami se doporučují speciální komplexy fyzioterapeutických cvičení, lymfodrenážní masáž, dávkovaná chůze, denně stoupající kontrastní sprcha. Korekce stravy zahrnuje konzumaci potravin bohatých na vlákninu a rostlinné tuky. Injekční skleroterapie, miniflebektomie, crossektomie, endovazální laserová koagulace a další chirurgické metody léčby se používají ve výjimečných případech s těžkými formami onemocnění, syndromem silné bolesti a přítomností komplikací. Nejčastěji se chirurgická korekce provádí na konci období laktace.
Taktika doručování
Upřednostňovaným způsobem porodu na křečové žíly je přirozený porod, na jehož začátku se na dolní končetiny ženy aplikují elastické obvazy nebo kompresní oděvy. Pacienti s vulvovaginálními křečovými žilami vyžadují podle indikací obzvláště pečlivé udržení perzistentního období s provedením ochranné perineotomie. Když prasknou ektasované žíly, jsou poškozené cévy pečlivě ligovány opakovaným šitím konglomerátu uzlů. Císařský řez se doporučuje pacientům s vysokým rizikem tromboembolických komplikací a těžkých vulválních křečových žil.
Předpověď a prevence
S včasnou detekcí a adekvátní terapií je prognóza příznivá. Pro profylaktické účely se doporučuje mít dostatečný noční spánek a pravidelný odpočinek po celý den v poloze na zádech s nohama položenými na pevném povrchu pod úhlem 30 °. Těhotné ženy se zatíženou dědičností by měly odmítnout nosit boty s podpatky většími než 5 cm, omezit dobu sedění nebo stojící a kontrolovat přírůstek hmotnosti.
Aby se zabránilo křečovým žilám, je účinná každodenní chůze, snižování příjmu soli a užívání vitaminových přípravků, které posilují cévní stěnu. Pacienti s křečovými žilami, kteří plánují těhotenství, jsou-li indikováni, podstoupí chirurgický zákrok k nápravě onemocnění.